Autora: Grisel Adissi
A propósito de los usos de Gramsci: el Modelo Médico Hegemónico de Eduardo Menéndez
El objetivo de este artículo es mostrar cómo un concepto puede funcionar a modo de herramienta para aprehender la realidad. En este sentido, es nuestra inquietud describir no sólo la aplicación concreta a una esfera específica, sino además mostrar cómo una aproximación conceptual permite poner en visibilidad determinados aspectos de lo existente.
Eduardo Menéndez es un antropólogo argentino exiliado durante la última dictadura militar, y que vive desde entonces en México. Se ha dedicado a abordar temáticas relacionadas con los procesos sociales implicados en el enfermar, el padecer, el atenderse y curarse, siendo en la intersección entre Ciencias Sociales y Salud un referente indiscutible, sobre todo para quienes investigamos y trabajamos en América Latina. La perspectiva de Menéndez se ha difundido por el continente principalmente a través de un concepto nuclear a su planteo: el denominado “Modelo Médico Hegemónico”. Puesto que para construir tal concepto la referencia a Gramsci es indiscutible, nos interesa en este artículo describir suscintamente los desarrollos de Menéndez en torno a esta construcción teórica, a fin de acercarnos a la comprensión de cómo un concepto gramsciano puede ser exitosamente apropiado para hacer referencia a un área novedosa. Decimos que se trata de una apropiación exitosa puesto que Menéndez no sólo repite un nombre como “hegemonía”, sino que usa el concepto de modo conciente, a fin de asumir cabalmente el cúmulo de implicancias que la elección de este término conlleva.
De esta manera, la impronta gramsciana en el análisis de Menéndez funciona a modo de prevención contra todo análisis simplista. De igual modo, previene ante el suponer a priori qué sentido o función cumple un determinado accionar: eso sólo puede saberse como resultado de una indagación empírica, situada. Es nuestra intención aquí mostrar cómo y por qué hablar de “hegemonía” da lugar a la complejidad y la historicidad como modos de comprender y explicar un proceso social.
Una construcción teórica desde y para América Latina
Así como Gramsci acude al concepto de hegemonía en su preocupación por entender dinámicas sociales particulares, distintas a las que se suponen en un modelo evolutivo simple, Menéndez parte de su preocupación por comprender la complejidad de lo que denomina proceso salud/enfermedad/atención en los países dependientes. Si bien lo que describe podría aplicarse a otros contextos, sus planteos surgen en discusión tanto con quienes denuncian a la biomedicina como una forma de control social -podemos mencionar entre ellos a Foucault, uno de los más conocidos- como con quienes intentan implantarla a como dé lugar, entendiendo que el resto de las prácticas sólo constituyen un “atraso cultural” que es necesario erradicar. Es en el marco de esta discusión que Menéndez piensa las implicancias de la biomedicina, en tanto saber hegemónico consagrado por el sistema de salud y que tiende a ignorar o marginar una inmensa cantidad de prácticas.
Mientras existen una multiplicidad de prácticas y criterios -de definir un problema de salud, de tratarlo, de considerar que se ha curado- hay sólo algunos que se encuentran oficializados. A fin de delimitar metodológicamente este abigarrado proceso, Menéndez ubica las distintas prácticas y saberes en tres modelos . Sólo uno de ellos está legitimado e institucionalizado a modo de sistema, y es esta diferencia la que marca el modo en que se relacionan las distintas prácticas y saberes. De entre los otros dos, el englobamiento responde también a la necesidad de comprender la diferencia entre acudir a un curador ajeno a los microgrupos sociales, y no hacerlo .
Esta distinción en tres modelos, vale subrayarlo, es análitica: no es que en la realidad estos fenómenos se presenten separados, sino que por el contrario, el delimitarlos teóricamente permite aproximarnos a la comprensión de sus dinámicas concretas. No debemos confundir un “modelo” -instrumento metodológico construido con una finalidad heurística- con lo existente. Por el contrario, su intención es extrapolar y aislar algunos rasgos básicos, trabajo que requiere un grado de abstracción tal que necesariamente debe articularse con la descripción y el análisis de situaciones específicas. El objetivo de un modelo, como intentaremos mostrar, no es negar la complejidad de lo existente sino más bien considerarlo de modo sistemático. Los rasgos de un modelo sólo aparecen como absolutos en su mayor nivel de abstracción: todo análisis de lo real los relativiza indefectiblemente .
Tres modelos y una hegemonía
En su libro “Morir de Alcohol” (1990), Menéndez distingue tres modelos: el Modelo Médico Hegemónico, el Modelo Médico Alternativo Subordinado y el Modelo de Autoatención. Considerando la propuesta de este artículo tomaremos esta división tripartita, pese a incluir en el análisis desarrollos posteriores del autor.
El Modelo Médico Hegemónico (en adelante, MMH) es descripto como “el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prácticas, saberes e ideologías que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr idenfiticarse como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado” (1990). Si la hegemonía de toda práctica tiene como condición el que ella sea considerada legítima, la sanción de algo como “oficial” -es decir, la normatización estatal- es quizás la dimensión más gravitante en términos de atribución de legitimidad, pues se impone de modo conjunto en distintos ámbitos (educativos, asistenciales, legales, etc.). Aquello oficializado por el Estado cobra ante los ojos de los sujetos un carácter “natural” tal que lleva a olvidar su carácter histórico y contigente . Entre aquellas prácticas, saberes e ideologías que quedan en lugar subalterno pueden a su vez distinguirse analíticamente dos grandes grupos. Siguiendo con el abordaje en términos de modelos, se mencionan el Modelo Médico Alternativo Subordinado y el de Autoatención.
El primero de ellos integra a todas las practicas que generalmente son englobadas como “tradicionales”. A lo largo de sus trabajos, Menéndez irá considerando asimismo las prácticas de una serie de curadores procedentes de otras culturas así como las denominadas “new age”. Englobaremos entonces en este segundo modelo tanto prácticas y concepciones que son hegemónicas al interior de otros sistemas culturales -como la medicina mandarina o ayurvédica- como otras provenientes de los pueblos originarios americanos.
Mientras que el adjetivo de “tradicional” connota un sentido de algo de otra época que simplemente sobrevive en la actualidad, Menéndez subraya que ninguna práctica o creencia subsiste en estado “puro” o incontaminado. Por el contrario, la condición de su perdurabilidad es su adaptación a las distintas circunstancias. En caso de la atención a la salud, lo “tradicional” logra continuidad merced a su incorporación de distintos elementos provenientes del MMH. Su tendencia reciente a la mercantilización es un dato fuerte de esto último.
Ubicamos entonces en el Modelo Médico Alternativo Subordinado a todos aquellos modos de atención de padecimientos llevados adelante por agentes especializados que no son profesionales médicos, o bien que siéndolo aplican técnicas distintas a las del saber oficializado. Podemos ejemplificar citando tanto al shamán de un grupo étnico como a un curandero, a quien realiza acupuntura, a quien “tira el cuerito”, quien se dedica a la medicina ayurvédica, o a la gemoterapia, entre muchísimas otras. Si bien esto lleva a reunir una heterogeneidad muy amplia de situaciones, su primer rasgo en común es, precisamente, la relación subordinada con el sistema sanitario. En segundo lugar, comparten básicamente una concepción globalizadora de los padecimientos, donde estos no remiten meramente a la biología sino que tienden a incorporar dimensiones espirituales, psicológicas, anímicas, grupales, etcétera. En tercer lugar, la existencia de un curador especializado.
A diferencia de esto último, el otro Modelo subalterno es el denominado “de Autoatención”. Se entiende por autoatención a las prácticas basadas en el diagnóstico, la evitación -prevención- o curación que son llevadas a cabo por la propia persona o bien por personas inmediatas pertenecientes a los microgrupos. Esto incluye las acciones de atención, control, alivio, cura o prevención de todo aquello que consideran afectando su salud en términos reales o imaginarios. Pero también, dado el lugar estructural que ocupa este modelo -inserto en la cotidianeidad de los sujetos de modo constante- incluye la delimitación de los umbrales de dolor o molestia a partir de los cuales se realiza la consulta a un especialista de alguno de los otros dos modelos. Dado que la mayoría de los episodios son leves, agudos y transitorios, y pueden hallar solución o por lo menos alivio, podemos considerar a la autoatención como una actitud racional en términos de costo-beneficio en cuanto asumimos en toda su envergadura la frecuencia con que estas situaciones acontecen en la vida cotidiana. Es decir que las prácticas de autoatención no sólo que no pueden erradicarse, sino que son la base de todas las decisiones relacionadas con la salud. Ponerse agua oxigenada y una “curita” cuando uno se corta, tomarse la temperatura, hacerse un té digestivo, decidir cuándo un bebé está llorando lo suficiente como para hacerlo ver: todas estas constituyen actividades todas de autoatención. Tomarse una aspirina, también: la automedicación es quizás la parte de la autoatención que más ha sido considerada por parte de los medios de comunicación y los sectores profesionales.
Que uno de los tres modelos que hemos aquí descripto brevemente sea hegemónico, no es un hecho casual, ni obedece a ninguna propiedad inmanente a ese tipo de prácticas, saberes e ideologías. Si bien su hegemonía no se produjo al margen de su efectividad, cabe señalar que ni el Modelo Médico Hegemónico resuelve todos los problemas de salud, ni los restantes modelos dejan de brindar respuestas. La consagración de la biomedicina como práctica hegemónica de atención a la salud se debe, entonces, a razones de índole eminentemente históricas. Y políticas, claro, siempre que entendamos que la dinámica histórica no se produce sin conflictos.
El Modelo Médico Hegemónico y sus rasgos constitutivos
Menéndez describe al MMH en base a una serie de rasgos estructurales. Estos rasgos son pensados en términos de potenciación, puesto que es el aparecer combinados lo que hace que se subrayen las implicancias de cada uno de ellos. El rasgo dominante es el biologicismo, principal criterio de diferenciación con otras formas de diagnóstico y asistencia: la biomedicina se constituye en torno a la asimilación de los sujetos con organismos vivos.
Al biologicismo se le agregan una serie de rasgos, definidos por el autor en términos negativos, que refuerzan en el MMH su recorte unidimensional del factor biológico. Se trata de la a-sociabilidad, la a-historicidad y el a-culturalismo. Junto con estos, se menciona su individualismo, su eficacia pragmática, su orientación curativa, una relación médico-paciente asimétrica donde el saber del paciente es subordinado de modo sistemático, la profesionalización institucionalmente formalizada, la tendencia a escindir teoría e investigación de práctica, y la identificación ideológica con la racionalidad científica. Finalmente, la consideración de los procesos de salud/enfermedad a modo de mercancía de la mano con una tendencia a la medicalización creciente de los problemas, es decir, a que cada vez más aspectos vitales caigan bajo su égida .
Por si el sólo recuento de los rasgos del MMH dejara alguna duda, cabe insistir en que se trata de un “modelo”. Esto es: no se desconoce que la medicina es asimismo plural, y alberga también en su seno otro tipo de prácticas y concepciones -como la medicina preventiva, la medicina comunitaria, etcétera. Sino más bien producir una herramienta de análisis para comprender, como veremos, algunas dinámicas históricas del campo de la Salud.
Por otra parte, todos aquellos rasgos del MMH, valga subrayarlo, están saturados de concepciones ideológicas propias de la burguesía. Esto no es casual: los primeros médicos en el capitalismo de los países centrales entre 1750 y 1880, período constitutivo de la profesionalización médica, formaban parte de la burguesía en ascenso. Es decir que, si bien esto no implica una determinación mecánica en términos de cuál sea su contenido sustantivo, ningún tipo de concepciones y prácticas particulares logran la hegemonía si no es artículándose con la representación de los estratos dominantes a nivel social.
Entonces, estos rasgos estructurales poseen un origen histórico. A lo anterior debe agregarse el señalamiento de que ellos se corresponden con la práctica médica individual y privada, aquella que fue dominante en los países centrales durante el siglo XIX. Práctica a la que el desarrollo económico y político -junto con el colonialismo, parte fundamental de aquel- condujo a su expansión e institucionalización.
Pero su historicidad no sólo se debe a su origen contingente y a su vinculación con determinadas formaciones históricas, sino que también está signada por su constante dinamismo. A partir de mediados del siglo XX la expansión del MMH comenzaría un ritmo vertiginoso debido al éxito de los antibióticos y la difusión de la anestesia, entre otros avances técnicos. En las últimas décadas, con la consagración de la denominada “industria de la salud” -industria farmacológica y de aparatología diagnóstica y asistencial- como uno de los negocios mundiales más rentables, dicha expansión ha alcanzado límites otrora inimaginables .
Donde hay hegemonía, hay transacciones
En tanto la biomedicina es definida como hegemónica, su correlato inherente resulta una serie de prácticas, saberes e ideologías que permanecen subordinados: no existe hegemonía sin subalternidad o más bien, existe hegemonía porque existe subalternidad. La utilización de una perspectiva gramsciana pone el acento en el hecho de que esa predominancia no se da de una vez y para siempre, sino que es constantemente renovada. En consecuencia, posee un carácter incompleto, conflictivo y provisorio, lo cual nos nos lleva a la necesidad de historizar y contextualizar la dinámica a partir de la cual se va produciendo y sosteniendo aquella hegemonía.
Toda relación -personal, colectiva, social- tiene una historia. Y en consecuencia, toda relación de hegemonía/subalternidad es un proceso histórico: deriva de una secuencia de eventos y se continúa también en el tiempo, sin lograr nunca estabilizarse o consolidarse de modo definitivo.
Como hemos mencionado, Menéndez describe, a la par del MMH, a otros dos modelos de atención de los padecimientos. Entre la posición jerarquizada del MMH y los otros dos se producen constantes transacciones, esto es, procesos de reapriopiacion y rearticulación . El concepto de “transacciones” (1990), entonces, permite describir y explicar las relaciones entre lo hegemónico y lo subalterno: en el caso del MMH, resulta indicativo de aquellas el observar cómo su expansión incorpora fragmentos de los modelos subalternos, transformándolos en esa apropaición. De modo recíproco, los modelos subordinados toman elementos del MMH, resignificándolos, a fin de sostener su legitimidad en los márgenes o bien de disputar su incorporación a las instituciones oficiales . Ahora bien, mientras las transacciones ejemplificadas se orientan bajo la intención de incrementar la eficacia terapéutica, debemos señalar que también existen transacciones orientadas por la búsqueda de acrecentar la eficacia simbólica .
Las dinámicas transaccionales siempre se producen contextualmente, es decir, en un determinado momento y en determinado lugar. Es este contexto específico el que permite atribuirles un sentido. Debemos advertir que para indagar estas especificidades concretas el énfasis investigativo debe estar puesto en la consideración las prácticas. Es que un análisis en el nivel de las representaciones, teorías o discursos nos suele llevar a visibilizar los antagonismos, diciéndonos poco acerca de lo que la gente efectivamente hace, más allá de que considere lógico decir una u otra cosa. Esto se pone de manifiesto cuando se hace un análisis de trayectorias, siguiendo las distintas transacciones realizadas desde el Modelo de Autoatención . Se ve en esos casos que los sujetos y sus grupos de pertenencia no sólo recurren a distintos curadores según el caso, sino que además para una misma dolencia, cuando esta no cede en el tiempo o modo esperado, suelen intentar soluciones que a priori parecerían incompatibles entre sí. Lo mismo sucede cuando por distintos motivos no resulta posible acudir en busca de un profesional médico, como suele suceder en los estratos populares. Pero también, cuando sectores acomodados recurren a distintas terapias alternativas en la búsqueda de una juventud eterna que, por cierto, el sistema sanitario no puede garantizarles por más que lo pretenda. Por otro lado, tanto el MMH como el Modelo Médico Alternativo Subordinado recurren al Modelo de Autoatención en términos de aliado, tanto para sostener su presencia como para asentar la posible necesidad de consulta. En el caso del MMH, esta transacción ha sido condición de su propia expansión, siendo apelado mayormente en términos de prevención y control de enfermedades .
Dado que lo conceptualizamos como una relación, debemos entender que la expansión del MMH no sólo supone la subordinación ideológica y práctica de los otros dos sino además, y al mismo tiempo, su permanencia. Son los procesos transaccionales que operan entre los tres modelos los que posibilitan la supervivencia de cada uno de aquellos en base a su adaptación recíproca. Esto implica una transformación conjunta en base a las constantes reapropiaciones. Resulta interesante la concepción identitaria subyacente, dado que se debe suponer un límite al interior del cual un modelo puede modificarse de modo continuo sin por eso perder su identidad o aquello que lo distingue. Es que sus identidades son relacionales y, por tanto, dinámicas, pero esto no implica que dejen de ser tales: pese a que se interpenetran constantemente, no por eso se funden.
Por otra parte, las transacciones entre modelos sólo se comprenden de modo particular, y vinculándolas con la sociedad global de la que forman parte. La influencia de la industria de la salud a partir de los ´70 y su importancia para el desarrollo y mantenimiento del capitalismo constituye un ejemplo clave en este sentido.
La complejidad del MMH: importancia de una mirada histórica y social
Los distintos factores que afectan a la salud, así como la delimitación de incumbencias profesionales, y los significados sociales atribuidos a la salud, a los distintos padecimientos, y a las distintas terapéuticas, son fenómenos que tienen lugar dentro de procesos históricos de orden ampliado. En esos procesos históricos existen relaciones de hegemonía/subalternidad entre diversos sectores sociales: es en este marco que se produce y reproduce el saber técnico. Ahora bien, desde una perspectiva gramsciana tal como la que sostiene Menéndez, es erróneo considerar de modo estático que un saber o una práctica obedecen al aparato de Estado, o a los intereses económicos o políticos de los sectores dominantes. La dominación social no puede ser reducida a una mera función mecánica.
De tal manera, la biomedicina puede por momentos cumplir una función de control social. Pero también, según el contexto, su rol puede ser democratizador o incluso emancipador. Menéndez discute fuertemente con aquellos que sólo ven su cariz de dominación, enfatizando unilateralmente su vinculación con la industria farmacéutica, el afán de lucro profesional, o las políticas de regulación poblacional, por sólo citar algunos ejemplos. Para este autor, el desafío teórico-investigativo pasa por no dejar de considerar estos factores pero, al mismo tiempo, incluir en el análisis el hecho de que los sectores populares padecen de enfermedades prevenibles o curables, y que el acceso a la salud se produce de un modo desigual según la pertenencia social.
Por otro lado, el hecho de que los sectores empobrecidos se ven expuestos a padecer una serie de problemáticas de salud que hacen a su misma condición de pobreza -como la contaminación, el hambre, la autoexplotación, el trabajo infantil, etc. Con lo cual, si bien no resuelve los determinantes, el acceso a la biomedicina puede mejorar la condición de salud de vastos sectores poblacionales. Es decir que si bien es fuertemente cuestionable tanto la mercantilización de la salud como la medicalización de esferas cada vez más amplias del comportamiento (opacando otras dimensiones, como sucede entre otros en los terrenos de las adicciones y en el de la contaminación), la expansión de la cobertura médica es un reclamo ineludible al pensar en función de revertir la desigualdad social. Y que esto debe ser considerado a la luz de que los distintos sectores sociales enferman de modos diferenciales, dado que la salud es antes que nada influida por las condiciones de vida y las condiciones laborales.
De la mano con lo anterior, Menéndez advierte sobre los riesgos de sostener una perspectiva compasiva o incluso idílica hacia los sectores empobrecidos, defendiendo sus prácticas de cuidado a la salud como genuinamente autóctonas o propias de una pseudo sabiduría popular. Estas perspectivas románticas suelen desconsiderar no sólo la desigualdad social que es constitutiva, sino también la realidad de que estas prácticas no operan sin transacciones con la biomedicina. Desde estas concepciones se exalta la medicina popular como integrador cultural, sin prestar atención a las altas tasas de mortalidad o discapacidad existentes. Por otra parte, cabe señalar que la autonomía cultural en sí misma, desvinculada de procesos de tipo económico-políticos, no soluciona los problemas de salud más graves. Una atención diferencial a lo largo de los distintos sectores sociales -los más favorecidos, con acceso a medicina de alta complejidad, los desfavorecidos, librados a la suerte de la eficacia de productos económicos- convalida la estratificación social existente. De tal manera, es necesario mantener una actitud analítica rigurosa, que no considere a priori ninguna práctica o creencia como “buena” o “mala” en sí misma.
Los modos concretos de dominación, por otra parte, tampoco son estáticos. Podemos en tal sentido seguir el ejemplo planteado por Menéndez respecto de la automedicación -uno de los componentes del Modelo de Autoatención. En este caso, mientras se suele criticar el mal uso que la población haría al consumir por propia iniciativa productos farmacéuticos, el uso autoadministrado de fármacos tiende a ser propiciado en algunos casos por los propios médicos: esto incluye gran parte de los usos considerados erróneos. La invisibilización de este hecho, es decir, el que no sea tenido en cuenta, se vincula con la ahistoricidad y asocialidad del MMH. Es que se tiende a ignorar el hecho de que la práctica médica se modifica de modo continuo, y que estas modificaciones circulan entre los expertos, pero no son transmitidas a la población. Así, mientras que las transformaciones no son comunicadas como equivocación anterior o cambio técnico, las viejas indicaciones -que los sujetos siguen llevando adelante- son vistas como error popular .
Dado el acceso diferencial a los bienes culturales, cabe señalar que los sectores sociales a los que más lentamente llega -si es que lo hace- la información acerca de los cambios en la perspectiva biomédica son los más desfavorecidos socialmente. Distinta es una tendencia que afecta mayormente a quienes están ubicados en el otro extremo de la escala social. Nos referimos a los pacientes bien informados, que dada su consulta con más de un profesional o bien su búsqueda autónoma de información, discuten con el médico, o le sugieren líneas terapéuticas, llegando incluso a cuestionarle directamente sus indicaciones o prescripciones.
Dicho lo anterior, estamos en condiciones de afirmar que mientras la biomedicina ocupa un lugar hegemónico al interior del campo de la salud, el aparato médico-sanitario tiene una localización subordinada en la estructura de poder social, es decir que no puede comprenderse sin hacer alusión a su localización en ella .
Breve historizació del Modelo Médico Hegemónico
A fin de contar con una aproximación dinámica a lo referido arriba, haremos una breve descripción de algunos elementos relativos a la historia de la biomedicina. En primer lugar, debemos mencionar que el MMH se instituyó en un momento histórico donde la preocupación central giraba en torno de los nacientes conglomerados urbanos. Novedad derivada de los procesos de industrialización, grandes concentraciones de personas vivían en condiciones precarias, donde las enfermedades se propagaban con peculiar virulencia. De un lado por el temor a que estas enfermedades alcanzaran a aquellos sectores sociales acomodados -lo cual pasaba con cierta frecuencia- y del otro lado con el objetivo de mejorar las condiciones de vida de las poblaciones explotadas -sea para asegurar la explotación o por razones de gobernabilidad- la biomedicina moderna se desarrolla a partir de una inquietud en términos de salud pública. Debemos subrayar en lo anterior el calificativo de “moderna”: mientras que anteriormente quienes ejercían la medicina como profesión liberal manejaban una serie de terapéuticas sin comprobación científica (purgas, sangrías, ayunos, etcétera), la innovación consiste en pensar intervenciones basadas en análisis rigurosos y sistemáticos de los factores que determinan los daños a la salud. Entre los primeros factores, saltan a la vista las condiciones de habitabilidad. Así, los primeros sanitaristas enfatizan la importancia del consumo de agua potable y el saneamiento ambiental. Los médicos como profesionales dedicados a la atención clínica con título habilitante surgen en paralelo o incluso con posterioridad a un tipo de profesional ligado a la planificación, control y administración de las poblaciones. Es que tanto las clases dominantes como la clase obrera poseen un mismo interés: la urgencia de controlar la enfermedad. Para la clase obrera, en términos de garantizar su supervivencia. Para la clase dominante, porque estas acciones en salud eran muchísimo más económicas -en términos de recursos monetarios tanto como de costo político- que apuntar a revertir la explotación.
Dicho de otro modo, mientras la explotación y la estratificación social se ponían de manifiesto en el surgimiento de enfermedades y su localización concentrada, fue necesario forzar políticamente un deslizamiento que invisibilizara esta determinación, cediendo a cambio en el otorgamiento de mejoras que hacen a la calidad de vida . Vale señalar que los primeros desarrollos de la biomedicina se dan casi de modo simultáneo en el área de la medicina forense, dado el interés de buscar factores genéticos que permitan anticipar una supuesta propensión a la delincuencia .
Tanto en un caso como en el otro, la desigualdad social forma parte ineludible de la conformación de la medicina como disciplina científica. En aras de contribuir aun más con tal afirmación, debemos señalar que sería impensable pensar su desarrollo sin las investigaciones basadas en experimentos con poblaciones pobres, mayormente de sujetos internados en asilos, orfelinatos, cárceles, hospitales de beneficencia (Menéndez, 1980), tanto como su enseñanza y aprendizaje sin el recurso a cuerpos muertos y vivos de personas pertenecientes a estratos subalternos. Es decir que mientras el MMH niega lo social, lo social es fundante de su origen.
No obstante, inicialmente los procesos sociales no sólo aparecían como determinantes en la distribución diferencial de los padecimientos, sino como factores para lograr el abatimiento de los daños, fundamentalmente en los estratos urbanos. En aras de lograr una organización contra la enfermedad que garantice la supervivencia de los trabajadores y sus familias, contribuyendo a la reproducción de la productividad de la mano de obra, la importancia atribuida a lo ambiental llegó a extenderse a los procesos de trabajo. De tal modo, fue apareciendo la regulación de las condiciones laborales tanto como una tarea del Estado como a modo de demanda por parte de los trabajadores organizados.
Pero el devenir del MMH tomaría otro rumbo: la primacía de las prácticas curativas junto con un constante incremento en los costos de salud. El desarrollo capitalista conducirá, a un mismo tiempo, a la mercantilización de la asistencia por un lado, y a la paralela consolidación de un enclave público, el cual tenderá a asumir las condiciones sociales y económicas de la atencion curativa tomando como objeto a quienes no poseen cobertura de salud, por otro lado. Será este enclave público el que subsumirá la organización social de la prevención .
Distintos hitos fundamentales en la historia de la asistencia médica se debieron a desarrollos farmacológicos. En primer lugar, podemos mencionar la invención de la anestesia. En segundo lugar, a los antibióticos. Con estas medidas, la eficacia lograda en solucionar problemas de salud aumentó exponencialmente. Si bien podría discutirse (Menéndez lo hace) que el brusco descenso de las tasas de mortalidad se debió a modificaciones en las condiciones de vida y trabajo, el hecho es que a los ojos de la población, la biomedicina se consagraba como terapéutica. Entonces, a la eficacia relativa del recurso a lo biológico se suma el reconocimiento social reforzada por el hecho de que incorporar innovaciones tecnológicas lleva a la medicina a revestirse con el aura de veracidad que rodea a la Ciencia.
La eficacia real y simbólica de medicina científica se pone en evidencia en los países centrales a partir de 1930 aproximadamente. En América Latina, este proceso llega en las décadas de los ´40 y ´50 -con un impacto diferencial según los países. Los motivos de su legitimación son los mismos que llevan a la biomedicina a excluir de sus injerencias los factores sociales: requiere resolver problemas generales y diferenciados de modo unidimensional. Se suma la especialización resultante características propias de un proceso de profesionalización mediatizado por el mercado.
El MMH comenzó a ser cuestionado en los ´60 en los países centrales, llegando a recibir fuertes críticas en los ´70. Este cuestionamiento tuvo también su onda expansiva en los países dependientes, unos años más tarde. En Europa principalmente, el surgimiento de estas críticas se encuentra vinculado de modo complejo con un cambio en el perfil epidemiológico, es decir, con el hecho de que las enfermedades que generan tasas más altas de enfermedad y muerte (morbi-mortalidad) ya han dejado de ser las infecciosas, y son de tipo degenerativas -como el cáncer- de tipo crónico -como la diabetes o la hipertensión- y de orden claramente social -como los distintos accidentes o las distintas adicciones y violencias. Esto nuevamente pone sobre el tapete los límites de la biomedicina y la importancia de la calidad de vida. En los países periféricos, la emergencia de los cuestionamientos, si bien no está desvinculada de lo anterior (puesto que en los sectores más acomodados que son de donde muchas veces provienen tales críticas, este patrón de morbi-mortalidad se repite), tiende a referir de modo fuerte a la persistencia de daños a la salud evitables, debido a las condiciones infrahumanas de pobreza en que permanecen grandes sectores de la población, ante lo cual la biomedicina constituye una respuesta meramente paliativa.
Las críticas provenían de distintos ámbitos, y en su mayor parte apuntaban a cuestionar el aumento en los costos de atención, la propensión desmedida al uso de medicamentos, la invención interesada de nuevos padecimientos -poniendo en interdicción la consideración de estos como “descubrimiento”-, el aumento de la iatrogenia -entendida como los daños provocados por la intervención de la biomedicina-, la mercantilización de la biomedicina que lleva que se valoren más los criterios de productividad y rendimiento que los de calidad, el énfasis desmedido en lo curativo en detrimento de lo preventivo y promocional, y la existencia de productores de enfermedad a los que el sector salud deja incuestionados (claramente, en el caso de la contaminación ambiental). Entre la diversidad de quienes critican, sobresale un punto en común: todos tienden a señalar de modo correlativo la relación estrecha entre biomedicina y capitalismo, sea en términos de las funciones que cumple en aras del control social e ideológico, o bien -de modo no excluyente su tendencia a convertirse en gran fuente de negocios privados.
Hasta qué punto estas críticas representan una “crisis de la biomedicina”, es materia de debate. El mismo Menéndez suscribe posturas distintas al respecto a lo largo de sus distintos escritos. Ahora bien, de modo generalizante, podemos decir que este autor tiende a señalar que el MMH siempre consigue echar mano a soluciones que hacen que salga airoso de todas aquellas críticas. En primer lugar, puesto que existen soluciones a estas crisis que pueden darse dentro del marco del capitalismo. Tal es el caso de aquellas medidas simples y conocidas que se ponen en juego para actuar en situaciones de pobreza. Así, mientras la medicina incluye cada vez prácticas de mayor compljiedad -basadas en técnicas sofisticadas y costosas- hay sectores que ante la escasez de servicios médicos -y la mala remuneración y dotación de recursos en aquellos existentes- sólo tienen acceso a prácticas que requieren ínfimo desarrollo tecnológico. El conflicto se resuelve muchas veces en el marco de la persistencia de esta dualidad: medicina de punta para los sectores dominantes, medicina de segunda para los sectores empobrecidos. Si consideramos el incremento de tecnología médica que lleva a que la biomedicina sea cada vez más costosa -llegando al extremo por ejemplo en relación con los avances de la genética- llegamos fácilmente a la conclusión de que esta bifurcación es cada vez más aguda. En segundo lugar, el MMH posee una gran capacidad de adaptabilidad en términos de incorporación en su propio seno de prácticas inicialmente “alternativas” -como ha sido el caso de la acupuntura o la homeopatía. En todo caso, su crisis es condición de su constante expansión (2004), dado que la biomedicina se caracteriza por su permanente innovación -tanto en lo tecnológico como en lo organizacional.
Conclusiones
Hemos descripto brevemente el modo en que el concepto gramsciano de hegemonía puede ser aplicado para comprender problemas de distinta índole. En el campo de la salud, Menéndez lo utiliza como herramienta clave para pensar el rol de la biomedicina.
El Modelo Médico Hegemónico, en la construcción analítica realizada, remite a un modo de entender los daños la salud y de actuar sobre ellos. Según aquel, lo manifiesto de la enfermedad es recortado como problema discreto, dejando por fuera de la comprensión a la red de relaciones sociales dentro de la cual todo proceso de salud/enfermedad/atención tiene lugar. La formación médica -y por tanto, la asistencia- es en base a contenidos de orden biológico, recortadas de las dimensiones culturales, sociales, históricas e incluso psicológicas. Esto tiende a simplificar los daños a la salud, puesto que opaca gran parte de sus determinaciones en última instancia. De la mano con lo anterior, el acto médico es entendido como un acto técnico, despojándolo de sus sentidos sociales e ideológicos. Esto no pretende exluir ni restar importancia a la dimensión biológica, lo cual sería totalmente insensato, sino contextualizarla.
Ahora bien, para comprender cabalmente las implicancias del MMH lo anterior no basta: es necesario analizarlo en sus relaciones. Entre estas relaciones, en lo que al campo de la salud respecta, Menéndez delimita lo subalterno bajo la construcción de otros dos modelos: el alternativo subordinado y el de autoatención. Es en el marco de sus articulaciones y cuestionamientos recíprocos donde se puede dimensionar el verdadero significado del MMH y las funciones que cumple. De tal manera, estamos no ante un dato de partida, dado de una vez y para siempre, sino ante un proceso continuo de hegemonización. Proceso que no se da en forma mecánica o unilateral, sino conflictiva. Desde el aparato médico sanitario se desarrollan propuestas que oscilan entre la aceptación subordinada y la negación de aquello diferente. Por otra parte, también aquello diferente oscila entre quedarse al margen e intentar incluirse en el marco de lo legítimo, aunque esto último siempre sucede de forma subalterna. Estamos ante la comprensión de “el conflicto como motor de la historia”, esta vez al interior del campo de la salud. Articulada con la relación entre modelos de atención al padecimiento, se encuentra la vinculación con las relaciones de hegemonía/subalternidad que operan en el contexto social ampliado. Son estas últimas las que explican en gran medida las transacciones entre los distintos actores sociales. Cabe señalar por otro lado que, como todo discurso y toda práctica sociales, los conceptos y accionares pueden ser apropiados y utilizados por distintas tendencias técnicas e ideológicas -incluso, por aquellas que son opuestas entre sí. El predominio del mercado en las distintas soluciones terapéuticas es un claro ejemplo de lo anterior. Esto nos lleva a la advertencia respecto de los apriorismos en el análisis: es necesario estudiar en cada caso las cadenas de alianzas y rivalidades para aclarar la especificidad y el sentido de las propuestas. Nada nos dice cada saber o cada práctica de forma aislada, sino que es necesario re-integrarlos en el análisis en su relación con las condiciones sociales en que viven -y en que enferman y son curados, o no- los conjuntos sociales.
Se orienta así la lectura de la realidad en términos de relaciones activas: la hegemonía no puede ser entendida como la mera dominación. Hemos así intentado graficar los planteos de Gramsci, mostrando su potencialidad explicativa, al describir brevemente cómo Eduardo Menéndez aplica sus concepciones al abordaje del campo de la salud. Esperamos haber contribuido a la comprensión de la complejidad que ello implica.
Bibliografía
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Menéndez, Eduardo L. Morir de alcohol, Editorial Alianza, México, 1990
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